EDITORIAL

Postgrado en Medicina. Boletín Informativo de la Comisión de Estudios de Postgrado.
Facultad de Medicina de la Universidad Central, 2013;16(1-2-3): 1-7

OBSTETRICIA CRÍTICA:   UN PASO ADELANTE EN LA MEDICINA MATERNO FETAL VENEZOLANA
Luanys Rivera [*] Carlos Cabrera **

     Cuando hablamos de tasas de mortalidad materna nos encontramos que es mucho mayor en los países en vías de desarrollo que en los más favorecidos según datos ofrecidos en Organización Panamericana de Salud (1) debido a que en los últimos 20 años el mundo movilizó estrategias políticas y recursos financieros para la reducción de la mortalidad infantil, dejando de un lado los esfuerzos a favor de la reducción de la mortalidad materna. Las acciones para combatir el problema de la mortalidad materna han sido relativamente recientes, teniendo aún un carácter más retórico que efectivo (2).
     Las probabilidades de morir a lo largo de la vida, por causas relacionadas con el embarazo son 100 veces mayores en los países más pobres. Uno de los indicadores de progreso, la proporción de partos atendidos por personal cualificado, está aumentando pero muy lentamente, siendo el planteamiento que sólo una mejora drástica de la calidad que involucre una alta tecnología y la cobertura de los servicios de salud podría influir significativamente en el logro de avances hacia este objetivo(3).
     Tratando de profundizar aún más en la problemática se salud en Obstetricia y nuevamente tomando datos de las Naciones Unidas, más de medio millón de mujeres fallecen cada año resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo, sin embargo, la mayoría de las defunciones y discapacidades maternas podrían evitarse mediante el implemento de servicios de salud de mayor calidad. Cada defunción materna es una tragedia, todos los años millones de niños quedan huérfanos de madre y se estima que un millón de ellos fallecen como consecuencia de ese hecho. Los niños que sobreviven a la muerte de su madre rara vez llegan a cumplir un año y el riesgo de defunción de los menores de cinco años se duplica cuando la madre fallece en el parto. Este panorama nos hace enfatizar que cualquier estrategia que se realice y permita mejorar la atención a esta población (a cualquier nivel del sistema de salud) permitirá ayudar a controlar o limitar esta situación (3).
     Para el año 2004 según la Organización Panamericana de la Salud, Venezuela reportó una tasa de Mortalidad Materna de 59,9 y para el año 2009 ubicada en 57 fallecimientos maternos por cada 100.000 nacidos vivos registrados, sin embargo hay diferencias importantes con los reportes de países como Canadá (3,8 para el 2001), Chile (7,8 para el 2003), Costa Rica (30,5 para el 2004) y hasta Cuba (38,5 para el 2003), pero inferior a la de Bolivia y Haití con 230 y 523 respectivamente (2).
     En base a este problemática nace en el 2007 la especialidad Perinatología, Medicina Materno Fetal con el objetivo inicial del cuidado de la mujer en la etapa preconcepcional, la gestación, el parto; puerperio y el recién nacido en sus primeros siete días cuando por circunstancias de índole médico, obstétrico y social vienen acompañadas de morbimortalidad materno fetal superior a la que existe en la población normal. Nuestra misión primordial es, disminuir los indicadores de Morbi-Mortalidad e implementar respuestas basándose en un equipo multidisciplinario que mediante acciones conjuntas, ofrecen tanto a la madre como al feto y en especial a la embarazada de alto riesgo, alternativas válidas para prevenir o resolver los problemas de salud que afectan la integridad del binomio madre feto (4).
     A pesar que en Venezuela la Medicina Materno Fetal (MMF) se conoce como Perinatología, por la antigua visión de la especialidad de ver solo las enfermedades del feto como ente aislado de la madre; la visión moderna de este especialista en MMF es el gineco-obstetra dedicados a la investigación científica, para así generar los conocimientos necesarios que ayuden a la mejor atención medica de la embarazada; viéndola tanto a ella y a su hijo como un “todo” donde los problemas que aquejan a uno repercute en el otro. Los planes de postgrado en Medicina Materno Fetal se dividen actualmente en tres apartados: Investigación médica, patología materna y patología fetal. Es por eso que la Medicina Materno Fetal estudia las enfermedades de la madre que pueden desencadenar un peligro potencial al bebe, siendo el Subespecialista un ginecoobstetra preparado para todo Alto Riesgo Obstétrico (5).
     En la Maternidad Concepción Palacios (MCP) cuenta con la Unidad De Medicina Materno Fetal, en el cual se brinda ésta atención especializada a toda la población con patología médico quirúrgicas asociada al embarazo, parto y puerperio, siendo una parte importante de nuestra población aquellas mujeres con Trastornos Hipertensivos y sus complicaciones más temidas como el Síndrome HELLP, Diabetes Mellitus, embarazos múltiples (dobles, triples, cuádruples) enfermedades renales, gastrointestinales, neurológicas, cardiopatía materna, patología infecciosa, anemia, hemoglobinopatías y complicaciones RH, colagenopatías y anticuerpos antifosfolípidos, perdidas gestacionales e incompetencia cervical, diagnosticadas mediante un examen materno dirigido a clasificar el alto riesgo así como hacer un excelente y riguroso diagnóstico prenatal. En nuestra unidad a través de la expectancia en patologías medicas intentamos mejorar el pronóstico perinatal; brindar y garantizar una mayor supervivencia neonatal donde en la mayoría de los casos, el pro en la ganancia de tiempo fetal dentro del claustro materno, en algunas situaciones será con riesgo al compromiso de la salud materna; convirtiéndonos entonces en árbitros de la lucha entre madre –feto .
     Es conveniente puntualizar los aspectos conceptuales acerca de la calidad de atención medica en el diagnóstico y manejo de las patologías maternas y sus complicaciones como por ejemplo la preeclampsia, dado el impacto que tiene esta enfermedad sobre la morbimortalidad materna y perinatal; así como a la economía de los sistemas de salud ya que su transcendencia no solo se reflejan en la salud, sino también en la práctica en los errores y el incremento de los costos. Todo ello justifica con amplitud que se realicen esfuerzos constantes para la medición y mejoras de la calidad de servicios que se deben brindar a mujeres en esta condición. Esta calidad de atención viene dada por el conjunto de servicios que garanticen a cada paciente un diagnóstico oportuno y óptimo tratamiento, que vaya cónsono con el avance tecnológico y un máximo de recursos, que permita dar un cambio favorable a las patologías con un mínimo de lesiones y secuelas derivadas de una mejor atención medica; así la calidad de servicio está basada en tres vertientes: el primer elemento es ciencia y tecnología; el segundo es la aplicación de esta evidencia en la atención de salud y el tercer elemento se refiere a sus distintas dimensiones que incluyen la aceptabilidad, accesibilidad, tratamiento apropiado, capacidad de los servicios, competencia de los proveedores, continuidad de los servicios para resolver un  problema de salud, efectividad, eficiencia, equidad, centralidad en la paciente, seguridad, sustentabilidad y oportunidad para todas las pacientes (6).
     Ante el planteamiento actual basándose en las estadísticas de la MCP que cuenta con un aproximado de 204 camas (2009 Dirección general de la red de hospitales, primer trimestre), donde el servicio de Terapia Intensiva materna cuenta con 6 camas de las cuales 4 son operativas representando el 2 %, lo que quiere decir que de 50 pacientes atendidas solo una paciente tendrá la posibilidad de contar con cupo en terapia, indicando que el restante de complicarse no tendrá cupo en la misma, repercutiendo en la calidad de atención y contribuyendo al aumento de la morbimortalidad materna. Aun así esta terapia contó con un total de ingreso de 828 pacientes en el período comprendido entre 2005 -2008 con un promedio de 151 a 255 pacientes año y cayó a cero en el periodo comprendido entre 2009-2010 (7), debido a que permaneció cerrada motivado al déficit de médicos para trabajar en el área, la atención e intervención ha sufrido deterioro tanto en calidad como en cantidad de atención materna y neonatal debido a que tampoco se cuenta con terapia intensiva neonatal los últimos 3 años, principalmente derivado de la falta de recurso humano, infraestructura, equipos y tecnología para la atención de II nivel o limitación de Daño.
     En base a este concepto se plantea la creación de una rama derivada de la Medicina Materno Fetal; en donde se atienda con especial cautela las complicaciones derivadas del manejo materno, entendiendo por “Crítico” aquello que se vincula con la crisis, en este caso todo cambio repentino y desfavorable en la evolución de una enfermedad preexistente que coexista con el embarazo o bien el periodo de manifestación aguda de la misma. La Obstetricia Crítica excede el ámbito del médico intensivista, quien desempeñará un rol protagónico dentro del equipo multidisciplinario integrado por obstetras, anestesiólogos, neonatólogos y cirujanos generales, entre otros (7). Sin embargo, ante la carente falta del recurso humano, cabe la pregunta por qué no un obstetra con amplio conocimiento en el área Materno Fetal, para entrenarse en el manejo Crítico de estas complicaciones. La atención de la gestante grave exige de un equipo asistente con sólidos conocimientos sobre la fisiología del embarazo y experiencia en el tratamiento de las patologías propias del mismo que tome en cuenta el impacto del tratamiento sobre el embarazo y viceversa, pero que dé el valor sustancial que tiene el feto viable en cada una de las patologías que necesiten intervención oportuna, previniendo un aumento de recién nacidos prematuros pero con una mejor supervivencia directamente relacionada con el cuidado prenatal del mismo. En otros países, ya se consideró adecuado que médicos obstetras fueran entrenados desde el 2007 los encargados de manejar la patología critica, es el resultado de reconocer que la mujer que cursa con un embarazo complicado, requiere una infraestructura altamente especializada para salvaguardar su integridad y la de su hijo, que incluya un programa educacional con conceptos claros y objetivos bien definidos. La medicina crítica representa el enfoque más proactivo del siglo XX; las varias connotaciones del calificativo “crítico” reseñan cualidades que pueden aplicarse, con ciertas libertades, a la medicina de los cuidados intensivos (8).
     El objetivo del tratamiento intensivo de la Medicina Critica en obstetricia, es intentar atenuar las circunstancias intimidatorias y luchar contra la adversidad ya que la mujer embarazada, críticamente enferma necesita obligadamente una área para su manejo (9):
     Un porcentaje importante de los ingresos a los hospitales públicos corresponde a infecciones graves. Se aprecia mayor número de admisiones por aborto séptico, en instituciones que asisten poblaciones de áreas con urbanas y rurales Centros con alta complejidad asistencial donde ingresan pacientes derivadas con complicaciones obstétricas críticas, exhiben menor número de casos con hemorragias periparto que, necesariamente, se resolvieron en el lugar donde se brindó la atención inicial. En estas instituciones de referencia para la asistencia terciaria, prevalecen las infecciones graves con disfunción multiorgánica, e insuficiencia respiratoria, que son la causa de ingreso a las unidades de Cuidados Intensivos y la alta  mortalidad vinculada a ésta última (10).
     El comportamiento de las pacientes obstétricas en una UCI es diferente a lo que ocurre en la población general, en donde los tiempos de estancia son significativamente menores, a diferencia de las pacientes no obstétricas. Los trabajos de incidencias y del tipo de patología en terapias obstétricas comparadas con las Unidades de Terapia Polivalentes demuestran que las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales obstétricos requieren de criterios de evaluación, monitoreo y seguimiento diferentes a la terapia intensiva convencional (11). Un ejemplo de esta situación se ejemplifica en los estudios de Lewinsohn y Herman; quienes intentaron utilizar los puntajes pronósticos de APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Healt Evaluation) para determinar el riesgo de mortalidad en pacientes con complicaciones obstétricas, estos autores encontraron que la condición del embarazo puede incrementar de manera artificial la calificación de la puntuación, sin encontrar correlación entre el puntaje obtenido y el pronóstico de las pacientes (12). Por otro lado, los criterios de ingreso aplicados a las pacientes obstétricas en los reportes de las Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes obedecen más al tipo de pacientes que tradicionalmente son aceptados, como son la necesidad de ventilación mecánica o soporte hemodinámico, seleccionando con este criterio, a las pacientes con mayor mortalidad, lo que explica la diferencia en las tasas de mortalidad entre los dos tipos de unidades. El grupo de complicaciones observadas en las Unidades de Cuidados Intensivos Obstétricos son diferentes a las observadas en las unidades convencionales, ya que requieren en muchos de los casos, de monitoreo no invasivo y con un índice de mortalidad y estancia menor. Por lo tanto, es importante iniciar al igual que en México el estudio formal y crear los recursos de evaluación, diagnóstico y tratamiento más específicos para la patología observada en la Medicina Crítica Obstétrica, el programa de medicina critica en obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAM), está destinado a médicos especialistas en gineco-obstetricia, e incluye un completo programa sobre el tema (13).
     Esta propuesta nace como inquietud a una necesidad no resuelta, no hemos podido disminuir la tasa de mortalidad materna asociada a las principales complicaciones médicas, viéndose reflejado en la tendencia lineal de esta tasa y en el aumento de la morbimortalidad perinatal derivada de la misma. Promoviendo además que debe capacitarse, entrenarse y equiparse todas las sedes para la atención de los recién nacidos viables producto de estas intervenciones y contribuir de manera conjunta a mejorar los índices que nos mantienen en vías de desarrollo. El planteamiento de este programa educativo, redunda en una mayor competencia profesional, con beneficio para la mujer embarazada críticamente enferma y su hijo (13).
     Existen definiciones que quedan por esclarecer o delimitar, entre las cuales están las indicaciones de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, directamente relacionado con las causas de muerte materna para los cuales algunos autores han propuesto términos como “near miss” o morbilidad materna extrema, delimitando competencias entre el intensivista y el especialista en medicina materno fetal dedicado a medicina critica obstétrica (14).

Referencias
(1)      Chelala, Prevención de la Mortalidad Materna en las Américas. Perspectivas para los años noventa. OPS. Washington, D.C. 1992
(2)                Escuela de Gerencia Social. La Mortalidad Materna en Venezuela agosto 2006
(3)                Objetivos de Salud del Milenio: caminos hacia el futuro
(4)     CABRERA LOSADA, Carlos. Perinatología: Medicina Materno fetal. Rev Obstet Ginecol   Venez, sep. 2007, vol.67, no.3, p.141-142. ISSN 0048-7732
(5)               Dr. Pablo Emilio Hernandez Rojas.
 http://www.pablohernandez.8m.com/index.html
(6)            Romero, JF, Tena G, Jimenez GA. Preeclampsia Enfermedades Hipertensivas del embarazo. 1era ed.Mexico Mac Graw Hill Interamericana editores; 2009, p49-61.
(7)               Eduardo Malvino. www.obstetriciacritica.com.ar
(8)              Díaz de León-Ponce, MA; Briones JC. Medicina Crítica en Obstetricia; una nueva especialidad Cir Ciruj 2006; 74223-224
(9)             Herrera, JE; Adaya, E; Ley-Chávez, E. Medicina crítica en Obstetricia: una realidad en México. Gaceta Medica de México. Sep 2002 (5)138
(10)         Dr. Eduardo Malvino – Cuidados Intensivos Obstétricos en Argentina Recopilaciones . Buenos Aires, Argentina; 2007.
(11)       Estrada-Altamirano. Experiencia de la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos del Instituto Nacional de Perinatología, 1993-1998. Perinatol Reprod Hum 2002; 16: 88-95
(12)           Lewinsohn G, Herman A, Leonov Y, Klinowski E. Critically ill obstetrical patients: outcome and predictability. Crit Care Med. 1994 Sep;22(9):1412-4.
(13)    Gómez-Bravo E, Briones JC; Castañón JA, Díaz de León, M; et al. Medicina crítica en Obstetricia Impacto de un programa educativo. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Critica y Terapia Intensiva. 2001.XV(4): 126-129.
(14)           Mantel, G; Buchmann, E; Rees, H; Pattinson, R. Severe acute maternal morbility a pilot study of a definition for a near-miss. BJOG.Sep 1998:105; 985-990.







[*] Coordinadora del curso de especialización en Medicina Materno Fetal
* * Director  del  curso  de  especialización  en Medicina  Materno  Fetal  Maternidad     Concepción Palacios- Caracas Venezuela