Postgrado en Medicina. Boletín Informativo de la Comisión de Estudios de
Postgrado.
Facultad de Medicina
de la Universidad Central, 2013;16(1-2-3): 1-7OBSTETRICIA CRÍTICA: UN PASO ADELANTE EN LA MEDICINA MATERNO FETAL VENEZOLANA
Cuando hablamos de tasas de mortalidad materna nos encontramos que es
mucho mayor en los países en vías de desarrollo que en los más favorecidos según
datos ofrecidos en Organización Panamericana de Salud (1) debido a
que en los últimos 20 años el mundo movilizó estrategias políticas y recursos
financieros para la reducción de la mortalidad infantil, dejando de un lado los
esfuerzos a favor de la reducción de la mortalidad materna. Las acciones para
combatir el problema de la mortalidad materna han sido relativamente recientes,
teniendo aún un carácter más retórico que efectivo (2).
Las probabilidades de morir a lo largo de la vida, por causas
relacionadas con el embarazo son 100 veces mayores en los países más pobres.
Uno de los indicadores de progreso, la proporción de partos atendidos por
personal cualificado, está aumentando pero muy lentamente, siendo el planteamiento
que sólo una mejora drástica de la calidad que involucre una alta tecnología y
la cobertura de los servicios de salud podría influir significativamente en el
logro de avances hacia este objetivo(3).
Tratando de profundizar aún más en la problemática se salud en
Obstetricia y nuevamente tomando datos de las Naciones Unidas, más de medio
millón de mujeres fallecen cada año resultado de complicaciones relacionadas
con el embarazo, sin embargo, la mayoría de las defunciones y discapacidades maternas
podrían evitarse mediante el implemento de servicios de salud de mayor calidad.
Cada defunción materna es una tragedia, todos los años millones de niños quedan
huérfanos de madre y se estima que un millón de ellos fallecen como
consecuencia de ese hecho. Los niños que sobreviven a la muerte de su madre
rara vez llegan a cumplir un año y el riesgo de defunción de los menores de
cinco años se duplica cuando la madre fallece en el parto. Este panorama nos
hace enfatizar que cualquier estrategia que se realice y permita mejorar la
atención a esta población (a cualquier nivel del sistema de salud) permitirá
ayudar a controlar o limitar esta situación (3).
Para el año 2004 según la Organización Panamericana de la Salud,
Venezuela reportó una tasa de Mortalidad Materna de 59,9 y para el año 2009
ubicada en 57 fallecimientos maternos por cada 100.000 nacidos vivos
registrados, sin embargo hay diferencias importantes con los reportes de países
como Canadá (3,8 para el 2001), Chile (7,8 para el 2003), Costa Rica (30,5 para
el 2004) y hasta Cuba (38,5 para el 2003), pero inferior a la de Bolivia y
Haití con 230 y 523 respectivamente (2).
En base a este problemática nace en el 2007 la especialidad Perinatología,
Medicina Materno Fetal con el objetivo inicial del cuidado de la mujer en la
etapa preconcepcional, la gestación, el parto; puerperio y el recién nacido en
sus primeros siete días cuando por circunstancias de índole médico, obstétrico
y social vienen acompañadas de morbimortalidad materno fetal superior a la que
existe en la población normal. Nuestra misión primordial es, disminuir los
indicadores de Morbi-Mortalidad e implementar respuestas basándose en un equipo
multidisciplinario que mediante acciones conjuntas, ofrecen tanto a la madre
como al feto y en especial a la embarazada de alto riesgo, alternativas válidas
para prevenir o resolver los problemas de salud que afectan la integridad del
binomio madre feto (4).
A pesar que en Venezuela la Medicina Materno Fetal (MMF) se conoce como Perinatología,
por la antigua visión de la especialidad de ver solo las enfermedades del feto
como ente aislado de la madre; la visión moderna de este especialista en MMF es
el gineco-obstetra dedicados a la investigación científica, para así generar
los conocimientos necesarios que ayuden a la mejor atención medica de la
embarazada; viéndola tanto a ella y a su hijo como un “todo” donde los
problemas que aquejan a uno repercute en el otro. Los planes de postgrado en
Medicina Materno Fetal se dividen actualmente en tres apartados: Investigación médica,
patología materna y patología fetal. Es por eso que la Medicina Materno Fetal
estudia las enfermedades de la madre que pueden desencadenar un peligro
potencial al bebe, siendo el Subespecialista un ginecoobstetra preparado para
todo Alto Riesgo Obstétrico (5).
En la Maternidad Concepción Palacios (MCP) cuenta con la Unidad De
Medicina Materno Fetal, en el cual se brinda ésta atención especializada a toda
la población con patología médico quirúrgicas asociada al embarazo, parto y
puerperio, siendo una parte importante de nuestra población aquellas mujeres
con Trastornos Hipertensivos y sus complicaciones más temidas como el Síndrome
HELLP, Diabetes Mellitus, embarazos múltiples (dobles, triples, cuádruples)
enfermedades renales, gastrointestinales, neurológicas, cardiopatía materna, patología
infecciosa, anemia, hemoglobinopatías y complicaciones RH, colagenopatías y
anticuerpos antifosfolípidos, perdidas gestacionales e incompetencia cervical,
diagnosticadas mediante un examen materno dirigido a clasificar el alto riesgo
así como hacer un excelente y riguroso diagnóstico prenatal. En nuestra unidad
a través de la expectancia en patologías medicas intentamos mejorar el
pronóstico perinatal; brindar y garantizar una mayor supervivencia neonatal donde
en la mayoría de los casos, el pro en la ganancia de tiempo fetal dentro del
claustro materno, en algunas situaciones será con riesgo al compromiso de la
salud materna; convirtiéndonos entonces en árbitros de la lucha entre madre
–feto .
Es conveniente puntualizar los aspectos conceptuales acerca de la
calidad de atención medica en el diagnóstico y manejo de las patologías
maternas y sus complicaciones como por ejemplo la preeclampsia, dado el impacto
que tiene esta enfermedad sobre la morbimortalidad materna y perinatal; así
como a la economía de los sistemas de salud ya que su transcendencia no solo se
reflejan en la salud, sino también en la práctica en los errores y el
incremento de los costos. Todo ello justifica con amplitud que se realicen
esfuerzos constantes para la medición y mejoras de la calidad de servicios que
se deben brindar a mujeres en esta condición. Esta calidad de atención viene
dada por el conjunto de servicios que garanticen a cada paciente un diagnóstico
oportuno y óptimo tratamiento, que vaya cónsono con el avance tecnológico y un
máximo de recursos, que permita dar un cambio favorable a las patologías con un
mínimo de lesiones y secuelas derivadas de una mejor atención medica; así la
calidad de servicio está basada en tres vertientes: el primer elemento es ciencia y tecnología; el segundo es la aplicación de esta evidencia en la atención de salud
y el tercer elemento se refiere a
sus distintas dimensiones que incluyen la aceptabilidad, accesibilidad,
tratamiento apropiado, capacidad de los servicios, competencia de los
proveedores, continuidad de los servicios para resolver un problema de salud, efectividad, eficiencia,
equidad, centralidad en la paciente, seguridad, sustentabilidad y oportunidad
para todas las pacientes (6).
Ante el planteamiento actual basándose en las estadísticas de la MCP que
cuenta con un aproximado de 204 camas (2009 Dirección general de la red de
hospitales, primer trimestre), donde el servicio de Terapia Intensiva materna
cuenta con 6 camas de las cuales 4 son operativas representando el 2 %, lo que
quiere decir que de 50 pacientes atendidas solo una paciente tendrá la
posibilidad de contar con cupo en terapia, indicando que el restante de
complicarse no tendrá cupo en la misma, repercutiendo en la calidad de atención
y contribuyendo al aumento de la morbimortalidad materna. Aun así esta terapia
contó con un total de ingreso de 828 pacientes en el período comprendido entre
2005 -2008 con un promedio de 151 a 255 pacientes año y cayó a cero en el periodo
comprendido entre 2009-2010 (7), debido a que permaneció cerrada
motivado al déficit de médicos para trabajar en el área, la atención e
intervención ha sufrido deterioro tanto en calidad como en cantidad de atención
materna y neonatal debido a que tampoco se cuenta con terapia intensiva
neonatal los últimos 3 años, principalmente derivado de la falta de recurso
humano, infraestructura, equipos y tecnología para la atención de II nivel o limitación
de Daño.
En base a este concepto se plantea la creación de una rama derivada de
la Medicina Materno Fetal; en donde se atienda con especial cautela las
complicaciones derivadas del manejo materno, entendiendo por “Crítico” aquello
que se vincula con la crisis, en este caso todo cambio repentino y desfavorable
en la evolución de una enfermedad preexistente que coexista con el embarazo o
bien el periodo de manifestación aguda de la misma. La Obstetricia Crítica
excede el ámbito del médico intensivista, quien desempeñará un rol protagónico
dentro del equipo multidisciplinario integrado por obstetras, anestesiólogos,
neonatólogos y cirujanos generales, entre otros (7). Sin
embargo, ante la carente falta del recurso humano, cabe la pregunta por qué no
un obstetra con amplio conocimiento en el área Materno Fetal, para entrenarse
en el manejo Crítico de estas complicaciones. La atención de la gestante grave
exige de un equipo asistente con sólidos conocimientos sobre la fisiología del
embarazo y experiencia en el tratamiento de las patologías propias del mismo
que tome en cuenta el impacto del tratamiento sobre el embarazo y viceversa,
pero que dé el valor sustancial que tiene el feto viable en cada una de las
patologías que necesiten intervención oportuna, previniendo un aumento de recién
nacidos prematuros pero con una mejor supervivencia directamente relacionada
con el cuidado prenatal del mismo. En otros países, ya se consideró adecuado
que médicos obstetras fueran entrenados desde el 2007 los encargados de manejar
la patología critica, es el resultado de reconocer que la mujer que cursa con
un embarazo complicado, requiere una infraestructura altamente especializada
para salvaguardar su integridad y la de su hijo, que incluya un programa
educacional con conceptos claros y objetivos bien definidos. La medicina
crítica representa el enfoque más proactivo del siglo XX; las varias
connotaciones del calificativo “crítico” reseñan cualidades que pueden
aplicarse, con ciertas libertades, a la medicina de los cuidados intensivos (8).
El objetivo del tratamiento intensivo de la Medicina Critica en
obstetricia, es intentar atenuar las circunstancias intimidatorias y luchar
contra la adversidad ya que la mujer embarazada, críticamente enferma necesita
obligadamente una área para su manejo (9):
Un porcentaje importante de los ingresos a los hospitales públicos
corresponde a infecciones graves. Se aprecia mayor número de admisiones por
aborto séptico, en instituciones que asisten poblaciones de áreas con urbanas y
rurales Centros con alta complejidad asistencial donde ingresan pacientes
derivadas con complicaciones obstétricas críticas, exhiben menor número de
casos con hemorragias periparto que, necesariamente, se resolvieron en el lugar
donde se brindó la atención inicial. En estas instituciones de referencia para
la asistencia terciaria, prevalecen las infecciones graves con disfunción
multiorgánica, e insuficiencia respiratoria, que son la causa de ingreso a las
unidades de Cuidados Intensivos y la alta
mortalidad vinculada a ésta última (10).
El comportamiento de las pacientes obstétricas en una UCI es diferente a
lo que ocurre en la población general, en donde los tiempos de estancia son
significativamente menores, a diferencia de las pacientes no obstétricas. Los
trabajos de incidencias y del tipo de patología en terapias obstétricas comparadas
con las Unidades de Terapia Polivalentes demuestran que las Unidades de
Cuidados Intensivos de los hospitales obstétricos requieren de criterios de
evaluación, monitoreo y seguimiento diferentes a la terapia intensiva
convencional (11). Un ejemplo de esta situación se ejemplifica en los
estudios de Lewinsohn y Herman; quienes intentaron utilizar los puntajes
pronósticos de APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Healt Evaluation)
para determinar el riesgo de mortalidad en pacientes con complicaciones
obstétricas, estos autores encontraron que la condición del embarazo puede
incrementar de manera artificial la calificación de la puntuación, sin
encontrar correlación entre el puntaje obtenido y el pronóstico de las
pacientes (12). Por otro lado, los criterios de ingreso aplicados a
las pacientes obstétricas en los reportes de las Unidades de Cuidados
Intensivos Polivalentes obedecen más al tipo de pacientes que tradicionalmente
son aceptados, como son la necesidad de ventilación mecánica o soporte
hemodinámico, seleccionando con este criterio, a las pacientes con mayor
mortalidad, lo que explica la diferencia en las tasas de mortalidad entre los
dos tipos de unidades. El grupo de complicaciones observadas en las Unidades de
Cuidados Intensivos Obstétricos son diferentes a las observadas en las unidades
convencionales, ya que requieren en muchos de los casos, de monitoreo no
invasivo y con un índice de mortalidad y estancia menor. Por lo tanto, es
importante iniciar al igual que en México el estudio formal y crear los
recursos de evaluación, diagnóstico y tratamiento más específicos para la
patología observada en la Medicina Crítica Obstétrica, el programa de medicina
critica en obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma
del Estado de México (UAM), está destinado a médicos especialistas en gineco-obstetricia,
e incluye un completo programa sobre el tema (13).
Esta propuesta nace como inquietud a una
necesidad no resuelta, no hemos podido disminuir la tasa de mortalidad materna
asociada a las principales complicaciones médicas, viéndose reflejado en la
tendencia lineal de esta tasa y en el aumento de la morbimortalidad perinatal
derivada de la misma. Promoviendo además que debe capacitarse, entrenarse y
equiparse todas las sedes para la atención de los recién nacidos viables
producto de estas intervenciones y contribuir de manera conjunta a mejorar los
índices que nos mantienen en vías de desarrollo. El planteamiento de este
programa educativo, redunda en una mayor competencia profesional, con beneficio
para la mujer embarazada críticamente enferma y su hijo (13).
Existen definiciones que quedan por
esclarecer o delimitar, entre las cuales están las indicaciones de ingreso a
Unidad de Cuidados Intensivos, directamente relacionado con las causas de
muerte materna para los cuales algunos autores han propuesto términos como
“near miss” o morbilidad materna extrema, delimitando competencias entre el
intensivista y el especialista en medicina materno fetal dedicado a medicina
critica obstétrica (14).
Referencias
(1) Chelala, Prevención de
la Mortalidad Materna en las Américas. Perspectivas para los años noventa. OPS.
Washington, D.C. 1992
(2) Escuela de Gerencia
Social. La Mortalidad Materna en Venezuela agosto 2006
(3) Objetivos de Salud del
Milenio: caminos hacia el futuro
(4) CABRERA LOSADA, Carlos. Perinatología: Medicina Materno fetal. Rev Obstet Ginecol Venez, sep. 2007, vol.67, no.3, p.141-142. ISSN 0048-7732
(4) CABRERA LOSADA, Carlos. Perinatología: Medicina Materno fetal. Rev Obstet Ginecol Venez, sep. 2007, vol.67, no.3, p.141-142. ISSN 0048-7732
(5)
Dr. Pablo Emilio
Hernandez Rojas.
http://www.pablohernandez.8m.com/index.html
(6) Romero, JF, Tena G,
Jimenez GA. Preeclampsia Enfermedades Hipertensivas del embarazo. 1era
ed.Mexico Mac Graw Hill Interamericana editores; 2009, p49-61.
(8) Díaz de León-Ponce, MA;
Briones JC. Medicina Crítica en Obstetricia; una nueva especialidad Cir Ciruj
2006; 74223-224
(9) Herrera, JE; Adaya, E;
Ley-Chávez, E. Medicina crítica en Obstetricia: una realidad en México. Gaceta
Medica de México. Sep 2002 (5)138
(10) Dr. Eduardo Malvino –
Cuidados Intensivos Obstétricos en Argentina Recopilaciones . Buenos Aires,
Argentina; 2007.
(11) Estrada-Altamirano.
Experiencia de la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos del Instituto
Nacional de Perinatología, 1993-1998. Perinatol Reprod Hum 2002; 16: 88-95
(12)
Lewinsohn
G, Herman A, Leonov Y, Klinowski E. Critically ill obstetrical patients:
outcome and predictability. Crit Care Med. 1994 Sep;22(9):1412-4.
(13) Gómez-Bravo E, Briones
JC; Castañón JA, Díaz de León, M; et al. Medicina crítica en Obstetricia
Impacto de un programa educativo. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina
Critica y Terapia Intensiva. 2001.XV(4): 126-129.
(14)
Mantel,
G; Buchmann, E; Rees, H; Pattinson, R. Severe acute maternal morbility a pilot
study of a definition for a near-miss. BJOG.Sep 1998:105; 985-990.
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