Resumen:
Existen
factores de riesgo para la Preeclampsia-Eclampsia (PE-E) capaces de modificar
la respuesta del endotelio. El método ecográfico que mide la dilatación
dependiente del flujo arterial (Hiperemia Reactiva), constituye una técnica
confiable para evaluar la función endotelial, planteando como hipótesis de
trabajo: que los valores promedios de hiperemia reactiva de gestantes normales
y con factores de riesgo no son iguales. Nuestra investigación tomó como valores a
seguir, los reportados por López-Jaramillo en su libro Bioquímica del Endotelio
Vascular y Jadhav en su trabajo “Determinación de la disfunción endotelial por
dilatación dependiente del flujo de la arteria braquial para predecir
coronariopatías”, donde los pacientes con Disfunción Endotelial (DE) presentan
valores por debajo de 5%, y los pacientes sanos de 7-15%. Se ha propuesto que
la PE-E cursa con alteración en la función endotelial. Varios estudios ex vivo
han reportado una función de Vasodilatación Mediada por Flujo (VMF) disminuida
en mujeres con PE-E. Estos estudios se realizaron durante la fase clínica de la
enfermedad, por lo que no se pudo establecer si la DE es causa o consecuencia
del trastorno, y por supuesto, sin interés como predictor del cuadro.
Recientemente fueron publicados dos estudios en los que se demostró que una VMF
alterada temprano en la gestación es capaz de predecir el desarrollo posterior
de PE-E. Por tanto podemos afirmar que una alteración de la función endotelial
temprana en el embarazo precede las manifestaciones clínicas y paraclínicas de
la PE. En varios estudios se ha demostrado que la VMF estuvo disminuida en un
40% en comparación con las embarazadas normales y sugiere que la alteración
endotelial puede ser el factor precipitante de la PE y no consecuencia de la
misma. Además, al momento del ingreso el grupo de mujeres que desarrollaron el
síndrome presentaron una mayor Presión Arterial Sistólica (PAS),
sugiriendo la presencia de
vasoconstricción temprana, la que posteriormente se asoció a Hipertensión
Arterial (HTA) y proteinuria. Dado que la VMF es dependiente de la liberación
de Oxido Nítrico (ON), podemos asumir que las mujeres que posteriormente
desarrollan PE-E presentan desde fases tempranas, una alteración en la función
del ON. Objetivos:
Establecer valores de Vasodilatación Dependiente del Endotelio durante el
embarazo en gestantes con factores de riesgo para PE-E. Métodos: El estudio realizado, se enmarca dentro de la
modalidad prospectivo, descriptivo-correlacional, por cuanto se estudió a un
grupo de pacientes embarazadas, para hacer una descripción de sus
características, y se compararon dichas variables en diferentes trimestres del
embarazo, así como se determinó la relación y/o asociación entre algunas de
estas variables. Lo consideramos, de igual forma analítico, por cuanto permite
la comparación de variables entre grupos de estudio. A través de la técnica
modificada de Celemajer, se estudiaron gestantes que acudieron a control
prenatal del Hospital Universitario de Caracas (HUC). La información se reunió
en 3 formularios: Formulario
1: que corresponde al Consentimiento Informado, requisito fundamental para
participar en la investigación. Formulario 2: en el cual se investigaron datos
epidemiológicos, antecedentes de las pacientes, tanto familiares, como
personales: gineco-obstétricos, psico-biológicos y factores
de riesgo asociados, necesarios para determinar su inclusión o exclusión
a la investigación. Formulario 3: correspondiente a la tabla de recolección de
medidas a realizar durante cada
trimestre del embarazo. El análisis de la información se logró
aplicando medidas descriptivas y de asociación. Resultados: De un total de 71 pacientes incluidas para estudio, se logran
analizar 59 y comparar con el grupo control. La población estudiada en su
mayoría fue de 20-29 años de edad, 7° a 9° grado aprobados, ocupación del
hogar, 50% multigestas y 50% primíparas; 50% con más de 2 años de convivencia;
63,4% con antecedentes familiares de Hipertensión arterial; 25,4% con obesas;
19.7% fumadoras, 14,1% consumidoras de alcohol y 88,7% niegan actividad física. Una vez
caracterizado el grupo, procedimos a iniciar las mediciones; cuando se hace
referencia al tiempo de gestación de las pacientes durante estos períodos
obtuvimos en la primera medición, que el 1,41%
de las gestantes tenían 10 semanas; el 23,94% 11 semanas y el 66,20% 12 semanas. El resto de las mismas (8,45%),
para completar las 71 iniciales del estudio, no asistieron el día de la
determinación de los valores de HR y un caso,
abortó. El mayor porcentaje (66,20%)
fue para las 12 semanas. Este comportamiento dio como resultado un promedio de
12,23 ± 0,66 semanas de gestación en la primera etapa de medidas realizadas. Cuando se realizó la segunda etapa de
medidas, se encontró que el mayor porcentaje correspondió a las gestantes con
23 semanas (38,5%). Existió un 9,2% que no asistieron. El promedio en este
grupo de medidas fue de 22,46 ± 0,77 semanas. Por último presentamos el comportamiento de las embarazadas cuando
se realizó la tercera medida, encontrando que el mayor porcentaje (84,7%) de
las gestantes se encontró en la semana 34. El promedio de semanas en esta
tercera etapa fue de 34,37 ± 0,47semanas. En las tres mediciones la cantidad de
gestantes con %VMF en el primer rango (menor o igual a 7,4) fueron
prácticamente iguales; la diferencia se estableció en el segundo rango (entre 7,4
y menor a 13,7), donde hubo una disminución del número de gestantes en las
segundas medidas, pasan de 13 a 9, para de nuevo aumentar en las terceras
medidas a 19 gestantes (32,20%). En el último rango (mayor o igual a 13,7),
disminuyó el número de gestantes en las terceras medidas, pasando de 40
(67,80%) en las segundas a 29 (49,15%). Lo
anterior hizo que se observe como cae el valor del promedio del %VMF a medida
que se realizan las mediciones, pasando de un valor de 19,15 en las primeras a
14,20 en las terceras; indicando esto que sólo se encontró diferencias
estadísticas entre los promedios de la primera y última medición. Estos valores se compararon con los
del grupo control y se pudo observar, que igual como sucedió en los casos
anteriores, los valores de los promedios del grupo control fueron mayores a los
del grupo en estudio. Debido a lo alto de las desviaciones, en las dos primeras
mediciones no se presentaron diferencias significativas; pero en la tercera
medición el valor del promedio del % VMF del grupo control fue,
estadísticamente hablando, significativamente mayor que el del grupo en
estudio. Conclusiones: 1-. Los valores del
diámetro basal y post-oclusión aumentan a medida que el embarazo progresa en
ambos grupos (factores de riesgo / control); los %VMF disminuyen en el grupo
con factores riesgos para PE-E con el avance de la gestación; sin embargo, los
tres valores, son estadísticamente menores en el grupo estudiado con factores
de riesgo en comparación al grupo considerado control, evidenciando así el daño
endotelial aunque no lleguemos a cifras de disfunción. 2-. Existen factores condicionantes como: la
edad, donde los %VMF son menores a
medida que se avanza en años, otros como la actividad física, uso de
medicamentos y otras drogas lícitas e ilícitas), en los cuales no se logró
establecer diferencia estadística y
otros como el tipo de embarazo (único o múltiple) que no se analizó. 3-.
Existen factores determinantes como: presencia antecedentes familiares y
personales de patologías donde aunque los %VMF fueron mayores en el grupo con
antecedentes, al compararlo con el grupo control, estos porcentajes tienden a
ser menores para el grupo con factores de riesgo. 4-. Se demuestra la utilidad
de esta prueba en la población de gestantes con factores de riesgo para PE-E,
sin embargo es muy pronto para plantearla como prueba de screening dentro del
control prenatal. Recomendaciones: incursionar en investigaciones relacionadas
con este tema del cual queda mucho por descubrir, sobre todo en la población de
mujeres embarazadas, realizando estudios por separado de cada uno de los
factores de riesgo incluidos en esta investigación. El
efecto de unos factores de riesgo puede haber anulado, la significación de
otros factores y haber actuado como variables de confusión; con muestras
poblacionales grandes se corrige esta situación y es posible transpolar los
resultados a la población para su aplicación práctica.
Palabras clave: Hiperemia reactiva, vasodilatación mediada por el
endotelio, Doppler arteria braquial.
REFERENCIAS:
1-. Germain AM, Irribarra V, Valdés G, Romanik MC, Leighton F, Mardones
F, et al. Evaluación ultrasonográfica de la función endotelial en niños y adultos
chilenos.
Rev Méd Chile. 2004; 132 (4):
437-444.
2-. Simón A, Castro
A, Kaski JC. Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su
aplicación en la práctica clínica. Rev Cubana Méd. 2001; 40 (3): 212-220.
3-. Irribarra V,
Germain A, Cuevas A, Faúndez L, Valdés G. Disfunción endotelial como alteración
primaria en las patologías vasculares. Rev Méd Chile. 2000; 128 (6): 659-670.
4-. Hiperemia
Reactiva. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid. Disponible en: http://www.atalo.com/pelu/html/hiperemia_reactiva.HTM.
5-. Métodos Clínicos
para evaluar la función del Endotelio Vascular. En: López-Jaramillo P editor.
Bioquímica del endotelio vascular implicaciones fisiológicas y clínicas. 5° ed.
Bogotá, Colombia: Pfizer; 2001. p. 97-110.
6-. Ramírez OM.
Valores de hiperemia reactiva por trimestres en gestantes normales. Hospital
Universitario de Caracas: Servicio de Obstetricia. Universidad Central de
Venezuela; 2009. (Trabajo Especial de Investigación).
7-. López Mora J.
Asma Bronquial en el Embarazo. Fisiopatología y Tratamiento. Infor Med. 2001;
(3) : 389-416.
8-. Trastornos
hipertensivos del embarazo: fisiopatología. En: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson
JL, editores. Obstetricia. 4° ed. Madrid, España: Marbán Libros S.L; 2004. p.
945-96.
9-. Podjarny E, Baylis C, Losonozy G. Animals models of preeclampsia. Semin Perinatol.
1992; 23: 2-13.
10-. López-Mayorga O,
López-Jaramillo P. Epidemiología de la hipertensión inducida por el embarazo;
situación nacional. En: López-Jaramillo P (ed), Hipertensión Inducida por el
Embarazo. Fisiopatología y Prevención. UNICEF, Ediciones Científicas, Quito,
1993; 1-13.
11-. Ramos MH, Gómez JF,
Marecos EA, Marecos EM. ¿Puede estandarizarse la respuesta del flujo humeral
post apremio isométrico?. 2° Congreso virtual de Cardiología. Federación
argentina de Cardiología; 1999-2001. http://www.fac.org.ar/scvc/llave/tlibres/tl225/tl225e.htm#.
12-. López-Jaramillo P, Pradilla
LP, Silva F. La disfunción endotelial y su contribución en el crecimiento de
las enfermedades cardiovasculares en Colombia. Rev Lípidos y Salud, 2005; 6
(2): 1-4.
13-. Cruz E, Sanfiel L,
Palacio M. Estrés oxidativo e hipertensión esencial: una realidad clínica. Rev Cubana Invest Bioméd. 2004; 23 (3): 190-96.
14-. Hernández-Perera O, Lamas S. Disfunción endotelial en la
ateroesclerosis: papel protector de las estatinas. Nefrología. 1998; XVIII (1):
100-10.
15-. Verdejo J. Función endotelial. Arch. Cardiol. Mex. 2006; 76 (2):
164-69.
16-. Acosta AG, Añez J, Andara CV, Bermúdez V, Bermúdez F. Mecanismos
moleculares de la disfunción endotelial: de la síntesis a la acción del óxido
nítrico. AVFT. 2006; 25 (2): 54-59.
17-. Gutiérrez JB,
García MT, Amado JA, Poveda JJ, De Mier I, De Berrazueta JR. Hiperemia reactiva de extremidades
superiores e inferiores en diferentes grupos de entrenamiento deportivo. Rev
Mex Cardiol. 2004; 15 (1): 23-29.
18-. Majul C, Páez O,
De María M, Manzur P, Prieto N. Estudio de la distensibilidad arterial en
embarazadas con riesgo o no de preeclampsia. Rev Argent Cardiol. 2004; 72: 21-24.
19-. Mancini J, Henry G, Macaya
C, O´Neill B, Pucillo A, Carere R, et al. Angiotensin-Converting Enzyme
inhibition with Quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in
patients with coronary artery disease. The TREND
(Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction) Study. Circulation. 1996; 94:
258-265.
20-. Anderson TJ, Elstein E, Haber H, Chabonneau F. Estudio comparativo
de inhibición de la ECA, antagonismo de la Angiostensina II y bloqueo de los
canales de calcio sobre la vasodilatación mediada por flujo en pacientes con
enfermedad coronaria (estudio BANFF). J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (1): 67-70.
21-. Novo GE, Balaguer J, Jiménez E, García
LL A, Caballero M, Chaparro M. Análisis de las diferencias encontradas en la
dilatación mediada por flujo según la terapia seguida en pacientes con
enfermedad coronaria. Rev Esp Cardiol.
2003; 56 (2): 128 – 136.
22-. Trastornos hipertensivos durante el
embarazo. En: Cunningham F, Mac Donald
P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins G, editores. Obstetricia de
Williams. 22º ed. México: Mc Graw Hill; 2006. p.761-808.
23-. Taco O. La
preeclampsia y sus hipótesis. Revista electrónica de Portalesmédicos.com.
Mayo,2006. ISSN1886-8924.
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/226/1/La-Preeclampsia-y-sus-hipotesis.html.
24-. Del Campo E,
Robles JC, Guerrero R. Hipertensión en el embarazo. En: Barranco F, Blasco J,
Mérida A, Muñoz MA, Jareño A, Cozar J, et al, editores. Principios de
urgencias, emergencias y cuidados críticos. España: Sociedad Andaluza de
Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SAMIUC); 2002. cap. 1.17.
25-. Bautista A.
Actividad biológica de los endotelios durante la gestación. Rev Embarazo y
endotelio del Instituto Materno Infantil de Bogotá. 2006: 1-13.
26-. Redman Ch, Sargent I. Latest advances in understanding
preeclampsia. Science. 2005; 308 (5728): 1592-1594.
27-. Chávez NJ, Infante DA, Ríos JJ. Efecto de la Simvastatina en la
disfunción endotelial en pacientes con dislipidemia. Rev. Perú. Cardiol. 2004;
30(1): 19-28.
28-. Rubio R, Hamilton A, Miranda G, Giustiniano B, González R, García G. Lipoproteínas e
hipertensión inducida por el embarazo. Gac Méd Caracas. 2003; 111 (3): 206-211.
29-. Dekker GA. Factores
de riesgo de preeclampsia. En: Adamson D, Barton J, Belfort M, Burns W, Dekker GA, Dokras A, et al,
editores. Clínicas Obstétricas y
Ginecológicas: hipertensión durante el embarazo/Endometriosis. México: Mc Graw
Hill Interamericana; 1999.p.383-393.
30-. Quintero J, Villa
mediana J, Paravisini I, Brito J, Cadena L. Velocimetría Doppler de la arteria
uterina como factor de predicción de preeclampsia y crecimiento fetal
restringido. Rev Obstet Ginecol Venez. 2002; 62 (3): 153-159.
31-. Jadhav U.
Determinación de la disfunción endotelial por dilatación dependiente del flujo
de la arteria braquial para predecir coronariopatías. Sociedad Iberoamericana
de información científica (SIIC). 2005; 4 (5): 4-6.
32-. Correti MC, Anderson
TJ, Benjamín EJ. Guías para la evaluación ecográfica de la vasodilatación
mediada por flujo, dependiente del endotelio en la arteria braquial: reporte
del grupo de trabajo internacional de Reactividad de la arteria braquial.
Cardiol 2002; 39: 257-265.
33-. Parra JE, Mora F, Villegas
G, Romero-Vecchioni E, Vásquez J. Desarrollo de un pletismógrafo de
impedancia para evaluar la hiperemia reactiva en el antebrazo. Acta Científica Venezolana. 2003; 54 (1):
2-11.
34-. Celemajer DS,
Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI, Sullivan ID, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults
at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992; 340
(8828):1111-5.
35-. Enderle M, Schroeder S, Ossen R, Meisner C,
Baumbach A, Haering H, et al.
Comparison of peripheral endothelial
dysfunction and intimal media thickness in patients with suspected coronary
artery disease. Heart.
1998; 80 (4): 349-354.
36-. Schroeder S,
Enderle M, Ossen R, Meisner C, Baumbach A, Pfohl M, et al. Non-invasive determination of endothelium-mediated vasodilatation as a
screening test for coronary artery disease: pilot study to assess the
predictive value in comparison with angina pectoris, exercise
electrocardiography, and myocardial perfusion imaging.
Am Heart J. 1999; 138(4 Pt 1): 731-9.
37-. Craiem D, Chironi G, Simon A, Levenson J. New assessment of
endothelium dependent flow-mediated vasodilatation to characterize endothelium
dysfunction. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2006; 1(4):
139-142.
38-. Berrazueta JR. Evaluación no invasiva de la
función endotelial. Arch Cardiol Méx. 2004; 74 (2): 537-541.
39-. García R, Celedón J,
Alarcón M, Luengas C, Silva F, López-Jaramillo P. Concentraciones aumentadas de
PCR r IL6 y una menor vasodilatación mediada por flujo temprano en la gestación
predicen el desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo. Acta Med
Colomb. 2005; 30 (3): 92-99.
40-. Errol N, Julian R.
Prevención de la preeclampsia ¿es posible?. En: Adamson D, Barton J, Belfort
M, Burns W, Dekker GA, Dokras A, et al, editores. Clínicas Obstétricas y
Ginecológicas: hipertensión durante el embarazo/Endometriosis. México: Mc Graw
Hill Interamericana;
1999.p.395-411.
41-. Contreras F, Martínez
J, Fouillioux C, Betancourt MC, Colmenares Y, Guevarra E, et al. Endotelio y
trastornos hipertensivos en el embarazo. RFM. 2002; 25(1): 121-129.
42-. Arnaíz P, Acevedo M, Barja S, Berríos X,
Guzmán B, Bambs C, et al. Arterioesclerosis
subclínica, factores de riesgo cardiovascular clásicos y emergentes en niños
obesos chilenos. Rev Chil Pediatr. 2007; 78(2): 135-142.
43-. Yangüez, W.
Función endotelial en embarazadas. Universidad Nacional de la Plata. Magíster
de ultrasonido en cardiología. Tesis de investigación. Facultad de Ciencias
Médicas. 2008.
44-. Manfredi JA,
Pisabarro R, Recalde A, Chaftare J, Ronco A. Disfunción endotelial, espesor de
la íntima media y placas de ateroma carotídeas en pacientes con factores de
riesgo ateroesclerótico. Rev. Urug. Cardiol. 2005; 20(1): 21-31.
45-. Ley J, Vega ME, López C. Un nuevo parámetro para
caracterizar la hiperemia reactiva: el tiempo medio de recuperación.
Angiología. 1984; 36 (5): 249-257.
46-. Mc Cook J, Aldama A, Bidart J. La prueba de hiperemia reactiva bajo control
pletismográfico en el diagnóstico precoz de la ateroesclerosis obliterante de
los miembros inferiores. Angiología. 1981; 33 (3): 123-128.
47-. Lugo J. El endotelio normal y su disfunción. Avances Cardiol. 2002; 22(4):97-110.
48-. Sanabria A, Fragachán
F, Chuki E. Manual de normas y procedimientos para el estudio del paciente con
presión arterial elevada: hipertenso. Primera edición 2001.
49-. Vásquez JA, Savelli C, Terán R, Tirado SS,
Uzcátegui YB, Vargas RE, et al. Técnica de medición de la presión arterial
utilizada por enfermeras auxiliares del Hospital Universitario de Caracas. RFM.
2001; 24(1): 80-87.
[1] Perinatológo **Adjunto de Perinatología.
Hospital Universitario de Caracas ***Tutor del Trabajo de Grado
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